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Para melhor uso de
medicamentos
Joan-Ramon Laporte
Muitos remédios são
inúteis.
Sua eficácia
terapêutica jamais foi comprovada.
Muitos são usados como
solução para problemas difíceis,
que têm raízes sociais
e não podem ser resolvidos com remédios.
Os fabricantes exercem
pressão para expandir constantemente
o mercado sem procurar
preencher uma necessidade real
Esses
são alguns alertas que Joan-Ramon Laporte apresenta neste artigo.
A receita que um médico prescreve para o paciente no final da consulta
deveria decorrer diretamente de considerações sobre diagnóstico e
prognóstico. Infelizmente, isso raramente acontece. Diz-se que muitas
receitas de medicamentos não são “receitas racionais” e sim “receitas
automáticas”. A receita reflete a disponibilidade dos medicamentos
receitados e as condições do trabalho (tempo, treinamento, equipamento e
instalação para diagnóstico etc.). Reflete também a época, o local e as
doenças prevalentes na região. Além disso, o médico é influenciado pela
informação sobre o medicamento.
Antes de registrar um novo medicamento ou incluí-lo numa relação de
medicamentos, precisamos responder às seguintes perguntas:
- O novo
medicamento é mais ou menos eficaz do que outros que estão no mercado?
É mais ou menos seguro? Há necessidade do novo medicamento? Qual o seu
custo comparativo?
- Como será
usado?
- Que
informação será dada aos médicos que receitarão?
É preciso considerar
- Muitos
medicamentos são inúteis — seu valor terapêutico nunca foi comprovado.
Outros — geralmente combinação de duas ou mais substâncias ativas —
são inaceitáveis (isto é, os riscos que apresentam são maiores do que
os benefícios, em qualquer circunstância). Precisam ser retirados do
mercado. Muitas vezes, medicamentos realmente necessários não são
encontrados no mercado. Em compensação, medicamentos inúteis ou
inaceitáveis são facilmente receitados e distribuídos.
- Os
medicamentos são freqüentemente usados para encobrir problemas
difíceis, de origem social, que não podem ser aliviados ou
solucionados com remédios.
- Quanto
mais potente for o medicamento, maior o seu potencial iatrogênico (que
pode provocar doença por tratamento médico errôneo). Há sempre o risco
do medicamento ser ministrado ao paciente errado, na dose errada, mais
alta ou mais baixa, pelo tempo errado ou receitado para fugir de
problemas de ordem social ou psicológica.
- O uso de
medicamentos é um campo onde
os fabricantes exercem pressão para assegurar a expansão constante do
mercado, em vez de procurar preencher uma lacuna real.
Muitos “medicamentos novos” na verdade não são reais inovações
terapêuticas. Onde falta informação sobre os medicamentos, esse vazio
é preenchido por propaganda, inevitavelmente tendenciosa.
São
vários os fatores que determinam o tipo e a quantidade de remédios usados
em uma comunidade. Diversos fatores influenciam o consumo de medicamentos:
existência ou falta de treinamento farmacológico para médicos e pessoal da
saúde; a atitude dos usuários e as pressões que sofrem; as doenças
existentes na comunidade. Vou referir-me a apenas quatro fatores: a
propaganda, as doenças, a oferta de medicamentos, as prioridades do sistema
de saúde e suas estruturas.
A
publicidade
A publicidade é, sem dúvida, um fator preponderante para o uso irracional e
prejudicial de medicamentos. A indústria farmacêutica gasta de 15 a 25% do seu orçamento em publicidade. Essa
porcentagem é ainda mais alta nos países do Terceiro Mundo. O conteúdo
educativo e a objetividade da informação prestada pelo fabricante variam
muito de país para país. Muitas vezes as informações disponíveis no país de
origem do medicamento são mais objetivas do que no exterior, principalmente
no Terceiro Mundo.
Tenho visto material
de propaganda de certos laboratórios feito para o Terceiro Mundo que chega
a ser criminoso. Longe de possuir qualquer valor educativo,
grande parte do material “informativo” apresenta o produto como capaz de
curar milagrosamente todos os males, exagerando nas qualidades e
minimizando os riscos.
As
doenças
Geralmente, supõe-se que o remédio receitado tenha alguma relação com a
doença do paciente — ou pelo menos com algum sintoma. Isso pode ser verdade
em muitos casos. Entretanto, sob o ponto de vista epidemiológico, isso nem
sempre convence. Vejamos os seguintes exemplos:
- estudos
realizados em alguns países da Europa sobre o uso em escala mundial de
medicamentos contra hipertensão e diabetes, indicam que o consumo de
medicamentos anti-hipertensivos e antidiabéticos não corresponde à
prevalência dessas doenças;
- é
interessante notar a grande variação de um país para o outro nos
gastos per capita
com medicamentos, principalmente se consideramos a venda de
alguns medicamentos de eficácia não comprovada.
Oferta de medicamentos
O número de remédios comercializados varia muito de país para país.
“Entretanto, nunca
ficou provado que um número infinito de medicamentos seja mais benéfico
para a saúde pública do que um número restrito. Pelo contrário, a
existência de muitos medicamentos pode causar confusão em todos os níveis
da corrente terapêutica, representando desperdício de dinheiro e de
mão-de-obra.” Este conceito, formulado por Lunde, em 1979,
continua sendo a pedra angular de uma política sadia para os medicamentos.
Quantidades excessivas de medicamentos causam confusão no registro,
congestionam o controle nos portos de entrada, dificultam o controle de
qualidade e a avaliação das necessidades reais nos diversos níveis do
sistema de saúde. Causam confusão logística, agravando as desigualdades na
distribuição (por exemplo, entre a zona urbana e rural). Fica mais difícil
controlar a venda e distribuição de medicamentos só permitidos sob
prescrição médica e o médico que prescreve os medicamentos também fica
confuso. Sabemos que é
preferível usar e conhecer bem um número limitado de medicamentos do que
usar muitos remédios sobre os quais pouco se sabe. O uso de um
número limitado de medicamentos bem conhecidos facilita o seguimento e
ajuda a avaliar os benefícios e efeitos colaterais nos pacientes.
Números elevados de medicamentos causam confusão nos pacientes,
principalmente quando não são usados os nomes genéricos e o mesmo produto
tem mais de um nome comercial. Numa pesquisa em Barcelona, encontrou-se um
senhor idoso que tomava todos os dias, três produtos diferentes à base de
fenilbutazona (usada no tratamento da artrite). Cada um desses medicamentos
tinha nome comercial diferente. Quando perguntado porque tomava cada
remédio, ele respondeu que o terceiro era para dor de estômago!
Estrutura
e prioridades do sistema de saúde
Os recursos econômicos e humanos destinados ao serviço de saúde são os
principais fatores que afetam o consumo de medicamentos. Poderíamos pensar
que, quanto maior o volume de recursos, maior será o consumo de
medicamentos. Mas nem sempre isso é verdade. Os países nórdicos gastam de 7 a 9% do orçamento de
saúde com medicamentos. Em pequenos países da África, esse gasto sobe para
60%. Nesses países os medicamentos constituem (sem muito sucesso) um
substituto para outras formas de assistência à saúde.
Existem ainda três outros fatores importantes que influenciam o consumo de
medicamentos. A proporção dos gastos entre o setor público e o setor
privado, entre a atenção primária e a área hospitalar especializada, bem
como a existência ou a falta de programas específicos de combate às
doenças. Damos, a seguir, um resumo das principais questões:
- Existe um
programa de medicamentos essenciais? O programa atinge todos os
segmentos da sociedade ou apenas alguns? Destina-se apenas à atenção
primária ou é mais abrangente? Inclui o setor privado? Quais as
conclusões e obstáculos encontrados na aplicação do programa?
- Quais as
leis que regem a indústria de medicamentos? Quais os regulamentos
sobre registro e controle dos produtos?
- Como é
organizada a distribuição dos medicamentos?
- Existe
treinamento específico destinado aos responsáveis pelo serviço de
saúde para a avaliação de medicamentos?
- Existe algum
setor na universidade que participa de treinamentos e pesquisas para
apoiar as diretrizes nacionais sobre medicamentos?
- O pessoal
de saúde recebe um formulário ou manual que ajuda a decidir sobre a
terapia correta e que indica substitutos para falta de determinados
medicamentos?
As
respostas a essas perguntas permitem avaliar onde existe bom ou mau uso de
medicamentos.
De acordo com a OMS é indispensável avaliar os seguintes elementos
- Uso
de medicamentos no sistema de saúde: o que
leva à prescrição de determinado medicamento? Como se chegou ao
diagnóstico? Quais os motivos para a seleção de determinado
medicamento, dosagem e modo de ministrá-lo? O paciente foi informado a
respeito da sua doença e do tratamento? Foi feito algum seguimento?
- Uso
do medicamento fora do sistema de saúde: como o
medicamento é visto pelo paciente, sua família e sua comunidade? Quais
efeitos colaterais ocorreram?
O uso
correto de medicamentos é muito mais do que um programa de medicamentos
essenciais. Oferecer os medicamentos corretos não garante o uso correto.
Não basta que um país elabore uma lista de medicamentos essenciais. É
necessário também que elabore uma lista
de medidas essenciais, se quiser deixar de ser “dependente de
medicamentos”. Essas medidas são: treinamento em farmacologia clínica e
avaliação dos medicamentos; controle da propaganda da indústria
farmacêutica; campanhas educativas para o pessoal da saúde e a população em
geral; distribuição de formulários explicativos; desenvolvimento de
epidemiologia “nacional” de medicamentos; estudo das doenças provocadas por
medicamentos; organização de redes de avaliação de medicamentos.
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Joan-Ramon Laporte é professor e chefe da divisão de Farmacologia Clínica
da Universidade Autônoma de Barcelona, Espanha. Artigo publicado no “Development Dialogue”,
1985: 2
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