Para melhor uso de medicamentos

Joan-Ramon Laporte

Muitos remédios são inúteis.
Sua eficácia terapêutica jamais foi comprovada.
Muitos são usados como solução para problemas difíceis,
que têm raízes sociais e não podem ser resolvidos com remédios.
Os fabricantes exercem pressão para expandir constantemente
o mercado sem procurar preencher uma necessidade real

• O novo medicamento é mais ou menos eficaz do que outros que estão no mercado? É mais ou menos seguro? Há necessidade do novo medicamento? Qual o seu custo comparativo?
• Como será usado?
• Que informação será dada aos médicos que receitarão?

É preciso considerar

1. Muitos medicamentos são inúteis — seu valor terapêutico nunca foi comprovado. Outros — geralmente combinação de duas ou mais substâncias ativas — são inaceitáveis (isto é, os riscos que apresentam são maiores do que os benefícios, em qualquer circunstância). Precisam ser retirados do mercado. Muitas vezes, medicamentos realmente necessários não são encontrados no mercado. Em compensação, medicamentos inúteis ou inaceitáveis são facilmente receitados e distribuídos.
2. Os medicamentos são freqüentemente usados para encobrir problemas difíceis, de origem social, que não podem ser aliviados ou solucionados com remédios.
3. Quanto mais potente for o medicamento, maior o seu potencial iatrogênico (que pode provocar doença por tratamento médico errôneo). Há sempre o risco do medicamento ser ministrado ao paciente errado, na dose errada, mais alta ou mais baixa, pelo tempo errado ou receitado para fugir de problemas de ordem social ou psicológica.
4. O uso de medicamentos é um campo onde os fabricantes exercem pressão para assegurar a expansão constante do mercado, em vez de procurar preencher uma lacuna real. Muitos “medicamentos novos” na verdade não são reais inovações terapêuticas. Onde falta informação sobre os medicamentos, esse vazio é preenchido por propaganda, inevitavelmente tendenciosa.

São vários os fatores que determinam o tipo e a quantidade de remédios usados em uma comunidade. Diversos fatores influenciam o consumo de medicamentos: existência ou falta de treinamento farmacológico para médicos e pessoal da saúde; a atitude dos usuários e as pressões que sofrem; as doenças existentes na comunidade. Vou referir-me a apenas quatro fatores: a propaganda, as doenças, a oferta de medicamentos, as prioridades do sistema de saúde e suas estruturas.

A publicidade
A publicidade é, sem dúvida, um fator preponderante para o uso irracional e prejudicial de medicamentos. A indústria farmacêutica gasta de 15 a 25% do seu orçamento em publicidade. Essa porcentagem é ainda mais alta nos países do Terceiro Mundo. O conteúdo educativo e a objetividade da informação prestada pelo fabricante variam muito de país para país. Muitas vezes as informações disponíveis no país de origem do medicamento são mais objetivas do que no exterior, principalmente no Terceiro Mundo.

Tenho visto material de propaganda de certos laboratórios feito para o Terceiro Mundo que chega a ser criminoso. Longe de possuir qualquer valor educativo, grande parte do material “informativo” apresenta o produto como capaz de curar milagrosamente todos os males, exagerando nas qualidades e minimizando os riscos.

As doenças
Geralmente, supõe-se que o remédio receitado tenha alguma relação com a doença do paciente — ou pelo menos com algum sintoma. Isso pode ser verdade em muitos casos. Entretanto, sob o ponto de vista epidemiológico, isso nem sempre convence. Vejamos os seguintes exemplos:

• estudos realizados em alguns países da Europa sobre o uso em escala mundial de medicamentos contra hipertensão e diabetes, indicam que o consumo de medicamentos anti-hipertensivos e antidiabéticos não corresponde à prevalência dessas doenças;
• é interessante notar a grande variação de um país para o outro nos gastos per capita com medicamentos, principalmente se consideramos a venda de alguns medicamentos de eficácia não comprovada.

Oferta de medicamentos
O número de remédios comercializados varia muito de país para país.

“Entretanto, nunca ficou provado que um número infinito de medicamentos seja mais benéfico para a saúde pública do que um número restrito. Pelo contrário, a existência de muitos medicamentos pode causar confusão em todos os níveis da corrente terapêutica, representando desperdício de dinheiro e de mão-de-obra.” Este conceito, formulado por Lunde, em 1979, continua sendo a pedra angular de uma política sadia para os medicamentos.

Quantidades excessivas de medicamentos causam confusão no registro, congestionam o controle nos portos de entrada, dificultam o controle de qualidade e a avaliação das necessidades reais nos diversos níveis do sistema de saúde. Causam confusão logística, agravando as desigualdades na distribuição (por exemplo, entre a zona urbana e rural). Fica mais difícil controlar a venda e distribuição de medicamentos só permitidos sob prescrição médica e o médico que prescreve os medicamentos também fica confuso. Sabemos que é preferível usar e conhecer bem um número limitado de medicamentos do que usar muitos remédios sobre os quais pouco se sabe. O uso de um número limitado de medicamentos bem conhecidos facilita o seguimento e ajuda a avaliar os benefícios e efeitos colaterais nos pacientes.

Números elevados de medicamentos causam confusão nos pacientes, principalmente quando não são usados os nomes genéricos e o mesmo produto tem mais de um nome comercial. Numa pesquisa em Barcelona, encontrou-se um senhor idoso que tomava todos os dias, três produtos diferentes à base de fenilbutazona (usada no tratamento da artrite). Cada um desses medicamentos tinha nome comercial diferente. Quando perguntado porque tomava cada remédio, ele respondeu que o terceiro era para dor de estômago!

Estrutura e prioridades do sistema de saúde
Os recursos econômicos e humanos destinados ao serviço de saúde são os principais fatores que afetam o consumo de medicamentos. Poderíamos pensar que, quanto maior o volume de recursos, maior será o consumo de medicamentos. Mas nem sempre isso é verdade. Os países nórdicos gastam de 7 a 9% do orçamento de saúde com medicamentos. Em pequenos países da África, esse gasto sobe para 60%. Nesses países os medicamentos constituem (sem muito sucesso) um substituto para outras formas de assistência à saúde.

Existem ainda três outros fatores importantes que influenciam o consumo de medicamentos. A proporção dos gastos entre o setor público e o setor privado, entre a atenção primária e a área hospitalar especializada, bem como a existência ou a falta de programas específicos de combate às doenças. Damos, a seguir, um resumo das principais questões:

• Existe um programa de medicamentos essenciais? O programa atinge todos os segmentos da sociedade ou apenas alguns? Destina-se apenas à atenção primária ou é mais abrangente? Inclui o setor privado? Quais as conclusões e obstáculos encontrados na aplicação do programa?
• Quais as leis que regem a indústria de medicamentos? Quais os regulamentos sobre registro e controle dos produtos?
• Como é organizada a distribuição dos medicamentos?
• Existe treinamento específico destinado aos responsáveis pelo serviço de saúde para a avaliação de medicamentos?
• Existe algum setor na universidade que participa de treinamentos e pesquisas para apoiar as diretrizes nacionais sobre medicamentos?
• O pessoal de saúde recebe um formulário ou manual que ajuda a decidir sobre a terapia correta e que indica substitutos para falta de determinados medicamentos?

As respostas a essas perguntas permitem avaliar onde existe bom ou mau uso de medicamentos.

De acordo com a OMS é indispensável avaliar os seguintes elementos

• Uso de medicamentos no sistema de saúde: o que leva à prescrição de determinado medicamento? Como se chegou ao diagnóstico? Quais os motivos para a seleção de determinado medicamento, dosagem e modo de ministrá-lo? O paciente foi informado a respeito da sua doença e do tratamento? Foi feito algum seguimento?
• Uso do medicamento fora do sistema de saúde: como o medicamento é visto pelo paciente, sua família e sua comunidade? Quais efeitos colaterais ocorreram?

O uso correto de medicamentos é muito mais do que um programa de medicamentos essenciais. Oferecer os medicamentos corretos não garante o uso correto.

Não basta que um país elabore uma lista de medicamentos essenciais. É necessário também que elabore uma lista de medidas essenciais, se quiser deixar de ser “dependente de medicamentos”. Essas medidas são: treinamento em farmacologia clínica e avaliação dos medicamentos; controle da propaganda da indústria farmacêutica; campanhas educativas para o pessoal da saúde e a população em geral; distribuição de formulários explicativos; desenvolvimento de epidemiologia “nacional” de medicamentos; estudo das doenças provocadas por medicamentos; organização de redes de avaliação de medicamentos.
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Joan-Ramon Laporte é professor e chefe da divisão de Farmacologia Clínica da Universidade Autônoma de Barcelona, Espanha. Artigo publicado no “Development Dialogue”, 1985: 2